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Disfagia post ictus

disfagiaLa Disfagia è la difficoltà a deglutire. Questo sintomo può essere presente nei primi giorni dopo un ictus manifestandosi con livelli di gravità che vanno dalla saltuaria difficoltà di deglutire solo alcuni tipi di cibi, alla impossibilità totale di alimentarsi o idratarsi attraverso la bocca arrivando, nei casi più gravi, alla difficoltà di gestire la propria saliva. Attraverso una valutazione clinica e/o strumentale viene accertata la presenza- assenza di disfagia e l’eventuale entità del disturbo. Le procedure di screening vengono solitamente effettuate dagli Infermieri Professionali; qualora vi sia il sospetto di disfagia viene richiesta una valutazione clinica specifica, completata da indagini strumentali come la Fibroendoscopia (FEES) con prove di deglutizione di diverse consistenze di alimenti, o la Videofluoroscopia (VFS).

Foniatra e Logopedista sono equivalenti nel trattamento della disfagia?

il Foniatra o l’Otorinolaringoiatra sono i medici che si occupano della valutazione clinica e strumentale ponendo diagnosi di disfagia. Il Logopedista, dopo aver effettuato la sua valutazione logopedica, si occupa del trattamento della disfagia post ictus.

Come comportarsi se nella struttura non ci sono addetti al recupero della disfagia?

La disfagia dopo un ictus è un disturbo che può avere conseguenze anche gravi; come tale va valutata e trattata tempestivamente richiedendo una consulenza professionale specifica.

Quali sono gli effetti collaterali della PEG?

Quando l’alimentazione per bocca non risulta sicura o comunque sufficiente, il fabbisogno nutrizionale viene garantito attraverso il Sondino Naso Gastrico (SNG). Quando i tempi di recupero della funzione deglutitoria si allungano oltre le 4 settimane è opportuno ricorrere ad una Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG). La PEG non dà effetti collaterali particolari e viene ben tollerata dal paziente che non la percepisce come corpo estraneo, contrariamente al SNG che, accidentalmente o volontariamente nei pazienti confusi o agitati, viene spesso rimosso. La gestione quotidiana della PEG è relativamente semplice, comporta la disinfezione dello stoma, il posizionamento della medicazione e la pulizia della sonda mediante infusione di acqua. Utilizzando la PEG per la somministrazione della terapia orale tritata, essa può occasionalmente intasarsi; l’acqua frizzante o la Coca-Cola possono aiutare la disostruzione. La presenza della PEG non è incompatibile con il trattamento riabilitativo per la disfagia, anzi. Essa offre il vantaggio di garantire la nutrizione del nostro paziente non dovendo così accelerare in modo inopportuno i “tempi ” dell’alimentazione per bocca.

In generale quali sono i tempi di recupero spontaneo?

E’ difficile dare una corretta tempistica del recupero spontaneo perché esso è strettamente legato al concetto di gravità e sede di lesione. Come vedremo, le lesioni che coinvolgono le aree sottocorticali del tronco e bulbo sono correlate a deficit deglutitori maggiori. Nei tempi di recupero spontaneo entrano in gioco molti fattori, non solo organici ma anche psicologici e ambientali. Talvolta la “cattiva gestione” clinica fa sembrare più lento il recupero della funzione.

Vi sono differenze di recupero in seguito alla sede della lesione (emisfero dx, emisfero sinistro, aree sottocorticali bulbo-tronco)?

In generale le lesioni corticali a carico dell’emisfero sinistro (paralisi dell’emi-corpo destro) possono coinvolgere anche le aree del linguaggio dando luogo a deficit di tipo comunicativo- linguistico, mentre le lesioni a carico dell’emisfero di destra (paralisi dell’emi-corpo sinistro) possono comportare difficoltà di tipo attentivo rispetto allo spazio del lato leso. La ricaduta funzionale sulla deglutizione sarà in particolare rispetto al deficit dell’emi-volto (destro o sinistro) nel quale possono accumularsi residui di cibo non percepiti dal paziente. La sede di lesione corticale destra vs sinistra, non sembra essere determinante nel recupero della deglutizione quanto piuttosto l’entità stessa della lesione. Nel caso di coinvolgimento delle aree sottocorticali (tronco e bulbo) i disturbi di deglutizione possono essere di maggiore entità

Quali sono le ulteriori complicanze nel recupero di un disfagico portatore di cannula tracheostomica?

In fase acuta, la cannula tracheostomica viene posizionata per garantire la respirazione (talvolta il paziente è collegato ad un ventilatore) e la aspirazione delle secrezioni tracheobronchiali. Con il miglioramento del quadro clinico e lo svezzamento dal ventilatore viene effettuata la valutazione della deglutizione da parte di personale esperto. La cannula tracheostomica di per sè non impedisce la deglutizione, ma in quanto dispositivo estraneo, impatta con la dinamica deglutitoria. Di ciò va tenuto conto sia nella valutazione che nell’ impostare la terapia.

Nelle fasi di recupero ancora incompleto quali accorgimenti adottare nel bere e nel mangiare?

Soprattutto in fase iniziale può esserci oltre che al coinvolgimento dell’emi-volto anche un coinvolgimento dell’emi-lingua che rende così difficoltoso il trasporto del bolo; per questo motivo nelle prime fasi di malattia spesso vengono proposti alimenti frullati. In generale sarà comunque opportuno assumere una dieta morbida escludendo cibi difficili da masticare o a doppia consistenza (minestrina in brodo). I liquidi in quanto tali non hanno forma e per questo possono essere gestiti con più difficoltà dal paziente che non riesce a trattenerli in bocca (escono dall’angolo paretico della bocca) e non riesce a trasportarli in dietro poiché metà lingua non si muove bene. C’è l’abitudine a fare largo uso di polveri addensanti che servono a rendere il liquido un po’ più spesso (il più delle volte è sufficiente una consistenza sciropposa) o acque gelificate, ma nei casi più lievi può essere sufficiente utilizzare liquidi freddi e frizzanti che vengono percepiti e quindi gestiti meglio. Anche la postura può fare la differenza: in linea di massima il capo ruotato dal lato leso e leggermente flesso in avanti può favorire la deglutizione nei pazienti emiplegici.

Cosa può fare il familiare per aiutare il paziente nel recupero della deglutizione?

Non è facile dare una risposta ad una domanda così generale. Volendo fare un paragone con l’aspetto motorio potremmo dire che favorire il recupero della deglutizione del nostro caro equivale da un lato a non esporlo a situazioni di pericolo intercettando precocemente i segni e sintomi di disfagia (la tosse durante il pasto, voce gorgogliante, aumento di secrezioni o rialzo febbrile dopo i pasti..) dall’altro a metterlo nella migliore condizioni: ambientale ( tranquillo, TV spenta, senza distrazioni), posturale (seduto a 90°), con i cibi adatti e i liquidi a lui, rispettando i suoi tempi di alimentazione ( non andando troppo veloci). I familiari sono una risorsa preziosa, grandi alleati terapeutici.

Dott.ssa Isabella Koch

Loisabella-kochgopedista dal 1987 presso I.R.C.C.S. Fondazione Ospedale S.Camillo di Venezia

Master in Deglutologia presso Università di To

Tutor universitario x il corso di laurea in Logopedia di PD.

 

Ringraziamo di cuore la Dott.ssa Isabella Koch per il suo gentile contributo su una tematica così delicata come la disfagia post ictus. Le domande a cui ha risposto con scrupolosità e chiarezza sono state frutto di un sondaggio fatto nel nostro gruppo di auto aiuto su Facebook Gruppo Ictus Emiplegia.

La Redazione

5 Responses so far.

  1. Laura ha detto:

    Buona sera io volevo alcuni consigli per il mio babbo che è stato colpito da ictus il 4 settembre la porzione colpita è quella dell’arteria basilare lui è emiplegico dalla parte destra in questo momento non riesce a parlare e non riesce a deglutire e non riesce a sollevare le palpebre però con dei cerottini gliele apriamo. Siccome nel centro di riabilitazione dove ora è in questo momento c’è solo una logopedista causa ferie casa malattie vorrei dei consigli su come stimolare il mio babbo a deglutire. Abbiamo detto alla logopedista se ci insegna a qualche metodo visto che ora ha poco tempo per seguirlo però ancora non ci ha detto niente per cui chiedo a voi alcuni consigli

    • isabella koch ha detto:

      Salve Laura, da quanto mi dici il papà è afasico, probabilmente anche la parte destra del volto è più compromessa rispetto alla sinistra. La cosa principale che tu puoi fare in tutta sicurezza è quella di prenderti cura dell’igiene orale. Può sembrare una cosa da poco invece è davvero molto importante soprattutto perchè non sempre nei reparti viene fatta con cura. Procurati una spazzolino da denti (anche se il tuo babbo dovesse essere edentulo), acqua e collutorio (non il dentifricio)e un pulisci lingua per esempio quello della GUM. E’ importante pulire sia i denti che la lingua e con l’acqua e il collutorio non c’è bisogno di risciacquare. Ti dicevo che l’igiene orale è importante perchè previene le infezioni sia della bocca ma soprattutto delle vie respiratorie, inoltre iniziare a stimolare la bocca aiuta anche a favorire l’innesco della deglutizione. Fino a che la logopedista non valuta il papà non mi fiderei di fare altre cose.

      • Laura ha detto:

        Ok la ringrazio infinitamente io ho notato che quando il mio babbo tossisce anche se tracheostomizzato dopo deglutisce automaticamente . Comunque usiamo colluttorio e acqua per pulirgli i denti la lingua , perché ci sono sempre dei residui attaccati soprattutto al palato . Ci hanno consigliato di ammorbidire le screpolature con olio di glicerina e calendula. Cosa ne pensa?

  2. salvo ha detto:

    salve, da circa 10 giorni mia nonna ormai ottantasettenne e’ stata colpita da ictus con conseguenze alla gola infatti non riesce a deglutire e la lingua e spostata tutta a sinistra quasi di fuori. ci sono possibilita’ di ripresa??
    ps e’ il secondo ictus in sei mesi

  3. luca ha detto:

    buon giorno , siamo colleghi io faccio il dentista , mio padre ha avuto un ictus il 14 agosto , ha colpito parte sx dell encefalo .come danno oltre parte motoria di dx ha afasia , viene nutrito con sng da ormai più di 2 mesi.
    nella casa di riabilitazione la logopedista la vista 3 volte tutte le volte gli ha pulito la bocca poi a fatto fare a mio padre degli esercizi il tutto durata 15 minuti .
    Chiedo , per riattivare anche un po’ la deglutizione un pz non avrebbe bisogno di fare giornalmente degli esercizi che possano riattivare in parte i muscoli della deglutizione
    .grazie